Quan Thế Dân
Thành viên mới
Khi thực trạng đó được nói ra, xã hội có cái nhìn thương cảm với ngành y. Tuy nhiên, theo tôi nên hiểu đầy đủ về vấn đề này.
Mối quan hệ giữa y tế và bảo hiểm y tế giống một hôn phối không mấy hạnh phúc, luôn lắng đắng nhau vì tiền. Y tế đóng vai người vợ, lương y như từ mẫu. Bảo hiểm đóng vai trò trụ cột tài chính, là người chồng, kiếm tiền cho y tế trang trải.
Nhưng tiền thì không đủ, vì mức đóng bảo hiểm y tế quá thấp. Theo luật hiện nay, BHYT đóng ở mức 4,5% mức lương. Có một phần khá lớn hộ gia đình và sinh viên thì chỉ đóng theo mức lương cơ sở, khoảng 70.000 đồng/tháng, 800.000 đồng/năm, và còn được miễn giảm nữa và được ngân sách cấp bù phần đó. Trong khi đó, một lần khám bệnh chi phí ít nhất cũng vài trăm nghìn, một lần nằm viện vài triệu đồng. Như vậy, tiền đóng bảo hiểm là rất thấp so với chi phí khám chữa. BHYT hoạt động theo nguyên tắc lấy số đông người khỏe bù cho số ít người bệnh, nên vẫn cầm cự được, nhưng tình trạng quỹ luôn căng thẳng.
Tỷ lệ phủ BHYT là khoảng 90%, nhân với tổng dân số Việt Nam năm 2022 là 98 triệu người, tức là có khoảng 88 triệu thẻ. Tổng thu BHYT dự tính năm 2022 khoảng 110.000 tỷ đồng (4,58 tỷ USD).
Để thấy con số này lớn hay bé, tôi phân tích tiếp.
Niên giám y tế Việt Nam 2020 cho biết, chi ngân sách nhà nước cho y tế là 124.700 tỷ đồng, chiếm 7,14% tổng chi ngân sách nhà nước. Nguồn thu khác cho y tế (viện phí, BHYT, hoạt động dịch vụ...) ước khoảng 147.540 tỷ đồng, trong đó BHYT chiếm khoảng 100.000 tỷ. Tổng chung chi cho y tế 2020 là 272.240 tỷ đồng, bằng 11 tỷ USD, tức là khoảng 115 USD/người. So sánh với Mỹ, con số của năm 2016, tổng chi cho y tế Mỹ là 3.300 tỷ USD (17,9% GDP), tương đương 10.438 USD/người.
Các con số trên cho thấy quy mô kinh tế Việt Nam còn nhỏ nên chi cho y tế còn thấp, và nguồn thu từ BHYT chỉ chiếm hơn 1/3 tổng chi. Đây là lý do lớn nhất giải thích nhiều bất cập của ngành y chậm được thay đổi. Tất cả do thiếu tiền.
Đến đây chúng ta hiểu tại sao nhân duyên giữa y tế và bảo hiểm cứ lục đục. Vì nghèo. Y tế muốn chi nhiều, bảo hiểm thì lo vỡ quỹ.
Mà chuyện vỡ quỹ có thể xảy ra bất cứ lúc nào. Tổng quỹ BHYT chỉ có 4,5 tỷ USD một năm mà phải trang trải cho việc chữa bệnh của gần 100 triệu dân. Như muối bỏ bể. Quản lý không cứng tay là vỡ quỹ.
Đến tháng 10/2022, y tế cả nước đã chi hết 96.532 tỷ đồng, và quỹ BHYT đã thanh toán 84.038 tỷ đồng. Trong khi quỹ của cả năm chỉ có 110.000 tỷ. Những con số được công khai này cho thấy trách nhiệm nặng nề của BHYT.
Để bảo vệ quỹ, BHYT phải làm rất nhiều cách. Đầu tiên, thuốc và vật tư y tế phải mua rẻ, thậm chí là rẻ nhất, để cho cùng một đồng tiền có thể chữa được cho nhiều người hơn. Nhiều nhân viên y tế than vãn về "y tế giá rẻ", nhưng chúng ta nên biết rằng thuốc dù rẻ đi chăng nữa, nếu được chính Bộ Y tế cấp phép lưu hành thì về mặt lý thuyết thuốc đó có đủ chất lượng chữa bệnh. Còn nếu vung tay hết số tiền ít ỏi vào thuốc xịn, y tế sẽ thiếu trước hụt sau ở những yêu cầu khám chữa khác.
Quản lý chi tiêu cũng phải rất chặt chẽ. Ở trong ngành y, chúng tôi đều khiếp đảm khi nghe đến các thuật ngữ: "vượt trần", "vượt quỹ", "xuất toán".
Trần là mức mà cơ quan BHYT thanh toán cho một lần điều trị. Thường trần của một lần khám ngoại trú là 300.000 đồng, một đợt nằm viện nội trú là 3.000.000 đồng. Số tiền này so với nhu cầu khám chữa bệnh là khá ít. Cũng giống như chồng đưa cho bạn 20.000 đồng và yêu cầu đi chợ, làm một bữa cơm gia đình đủ chất cho bốn người ăn. Gần như bạn không xoay xở nổi.
Nhưng bác sĩ chúng tôi vẫn phải làm được. Với 300.000 đồng cho một lần khám, chúng tôi phải cân nhắc làm xét nghiệm cần nhất, rồi cho thêm vài ngày thuốc, thế là vừa hết tiền. Cùng bệnh như thế, nếu vào bệnh viện tư, làm đủ các xét nghiệm và kê đủ loại thuốc thì chi phí hết vài triệu đồng.
Tiếp đến là vượt quỹ. Quỹ BHYT dành cho một bệnh viện là trần chi phí của một bệnh nhân nhân với tổng số bệnh nhân của năm trước và nhân thêm với hệ số K. Như vậy là từ đầu năm, BHYT giao cho bệnh viện một tổng tiền biết trước, gọi là quỹ BHYT của bệnh viện năm đó, và bệnh viện chỉ được tiêu trong phạm vi ấy. Nếu tiêu hơn gọi là "vượt quỹ", thường là sẽ không được thanh toán.
Tại sao phải quy định trần và quỹ? Để tránh lạm dụng BHYT. Vì các sơ sở khám chữa bệnh luôn có xu hướng tăng doanh thu bằng cách tăng chi phí điều trị. Khi khống chế trần điều trị, các đơn vị lại lách bằng cách tăng số lượt khám chữa bệnh, nên phải khống chế tiếp bằng tổng quỹ được phép dùng cho trước.
Khi bệnh viện chi tiêu vượt trần và vượt quỹ thì phần vượt đó BHYT không thanh toán, nói theo ngôn ngữ chuyên ngành là xuất toán. Xuất toán đáng sợ ở chỗ: các bệnh viện đã chi cho người bệnh rồi, đến khi quyết toán thì bị xuất toán, thế là mất, mất trắng.
Nhiều bệnh viện mất vài tỷ đến hàng trăm tỷ đồng. Số tiền này nhiều khi bị gọi một cách chưa chính xác lắm là tiền BHYT "nợ". Nếu hiểu theo nghĩa thông thường thì bệnh viện đã chi cho bệnh nhân, nay BHYT không thanh toán, thì đúng là BHYT nợ bệnh viện. Tuy nhiên nếu hiểu một cách công bằng thì: luật chơi đã công bố từ trước, bên nào vi phạm bên đó phải chịu. Còn nếu vi phạm hợp đồng rồi lại đòi "xóa bài đi làm lại" thì còn gọi gì là luật.
Đồng tiền đi liền khúc ruột, mình chữa tốt cho bệnh nhân nhưng lại bị mất tiền, bệnh viện nào cũng ấm ức. Nên quyết toán BHYT luôn là lúc căng thẳng giữa nhân viên y tế và nhân viên bảo hiểm. Hai bên đều có rất nhiều lý lẽ chứng minh mình làm đúng. Khi có những vướng mắc do hoàn cảnh bất khả kháng, việc giải quyết phải ở tầm Chính phủ, mới cân đối được nguồn lực.
Tôi cũng có lúc nghĩ oan cho BHYT là độc đoán, không hiểu chuyên môn ngành y. Nhưng sau khi đã ra làm y tế tư nhân, tôi mới thấy thông cảm vì BHYT phải chịu trách nhiệm về những đồng tiền ít ỏi mà họ nắm trong tay. Để chi được rộng rãi hơn, phải tăng quỹ BHYT, nhưng tình hình kinh tế chưa cho phép. Về lâu dài, quỹ BHYT sẽ còn khó khăn hơn khi số người đóng gần như đạt đỉnh, trong khi dân số lại già đi, chi tiêu y tế tăng lên.
Giải pháp thực tế là người dân nên tham gia nhiều quỹ bảo hiểm khác nhau để cùng chi trả mỗi khi có bệnh.
Các khó khăn mà ngành y đang gặp phải không phải do lỗi của BHYT, mà vì chúng ta còn nghèo. Thay vì tranh cãi và đổ lỗi, sự chia sẻ, thông cảm và hợp tác với nhau sẽ là một cuộc hôn nhân hạnh phúc giữa bảo hiểm và y tế, là cách tốt nhất để chăm sóc cho sức khỏe cộng đồng.
Quan Thế Dân
Mối quan hệ giữa y tế và bảo hiểm y tế giống một hôn phối không mấy hạnh phúc, luôn lắng đắng nhau vì tiền. Y tế đóng vai người vợ, lương y như từ mẫu. Bảo hiểm đóng vai trò trụ cột tài chính, là người chồng, kiếm tiền cho y tế trang trải.
Nhưng tiền thì không đủ, vì mức đóng bảo hiểm y tế quá thấp. Theo luật hiện nay, BHYT đóng ở mức 4,5% mức lương. Có một phần khá lớn hộ gia đình và sinh viên thì chỉ đóng theo mức lương cơ sở, khoảng 70.000 đồng/tháng, 800.000 đồng/năm, và còn được miễn giảm nữa và được ngân sách cấp bù phần đó. Trong khi đó, một lần khám bệnh chi phí ít nhất cũng vài trăm nghìn, một lần nằm viện vài triệu đồng. Như vậy, tiền đóng bảo hiểm là rất thấp so với chi phí khám chữa. BHYT hoạt động theo nguyên tắc lấy số đông người khỏe bù cho số ít người bệnh, nên vẫn cầm cự được, nhưng tình trạng quỹ luôn căng thẳng.
Tỷ lệ phủ BHYT là khoảng 90%, nhân với tổng dân số Việt Nam năm 2022 là 98 triệu người, tức là có khoảng 88 triệu thẻ. Tổng thu BHYT dự tính năm 2022 khoảng 110.000 tỷ đồng (4,58 tỷ USD).
Để thấy con số này lớn hay bé, tôi phân tích tiếp.
Niên giám y tế Việt Nam 2020 cho biết, chi ngân sách nhà nước cho y tế là 124.700 tỷ đồng, chiếm 7,14% tổng chi ngân sách nhà nước. Nguồn thu khác cho y tế (viện phí, BHYT, hoạt động dịch vụ...) ước khoảng 147.540 tỷ đồng, trong đó BHYT chiếm khoảng 100.000 tỷ. Tổng chung chi cho y tế 2020 là 272.240 tỷ đồng, bằng 11 tỷ USD, tức là khoảng 115 USD/người. So sánh với Mỹ, con số của năm 2016, tổng chi cho y tế Mỹ là 3.300 tỷ USD (17,9% GDP), tương đương 10.438 USD/người.
Các con số trên cho thấy quy mô kinh tế Việt Nam còn nhỏ nên chi cho y tế còn thấp, và nguồn thu từ BHYT chỉ chiếm hơn 1/3 tổng chi. Đây là lý do lớn nhất giải thích nhiều bất cập của ngành y chậm được thay đổi. Tất cả do thiếu tiền.
Đến đây chúng ta hiểu tại sao nhân duyên giữa y tế và bảo hiểm cứ lục đục. Vì nghèo. Y tế muốn chi nhiều, bảo hiểm thì lo vỡ quỹ.
Mà chuyện vỡ quỹ có thể xảy ra bất cứ lúc nào. Tổng quỹ BHYT chỉ có 4,5 tỷ USD một năm mà phải trang trải cho việc chữa bệnh của gần 100 triệu dân. Như muối bỏ bể. Quản lý không cứng tay là vỡ quỹ.
Đến tháng 10/2022, y tế cả nước đã chi hết 96.532 tỷ đồng, và quỹ BHYT đã thanh toán 84.038 tỷ đồng. Trong khi quỹ của cả năm chỉ có 110.000 tỷ. Những con số được công khai này cho thấy trách nhiệm nặng nề của BHYT.
Để bảo vệ quỹ, BHYT phải làm rất nhiều cách. Đầu tiên, thuốc và vật tư y tế phải mua rẻ, thậm chí là rẻ nhất, để cho cùng một đồng tiền có thể chữa được cho nhiều người hơn. Nhiều nhân viên y tế than vãn về "y tế giá rẻ", nhưng chúng ta nên biết rằng thuốc dù rẻ đi chăng nữa, nếu được chính Bộ Y tế cấp phép lưu hành thì về mặt lý thuyết thuốc đó có đủ chất lượng chữa bệnh. Còn nếu vung tay hết số tiền ít ỏi vào thuốc xịn, y tế sẽ thiếu trước hụt sau ở những yêu cầu khám chữa khác.
Quản lý chi tiêu cũng phải rất chặt chẽ. Ở trong ngành y, chúng tôi đều khiếp đảm khi nghe đến các thuật ngữ: "vượt trần", "vượt quỹ", "xuất toán".
Trần là mức mà cơ quan BHYT thanh toán cho một lần điều trị. Thường trần của một lần khám ngoại trú là 300.000 đồng, một đợt nằm viện nội trú là 3.000.000 đồng. Số tiền này so với nhu cầu khám chữa bệnh là khá ít. Cũng giống như chồng đưa cho bạn 20.000 đồng và yêu cầu đi chợ, làm một bữa cơm gia đình đủ chất cho bốn người ăn. Gần như bạn không xoay xở nổi.
Nhưng bác sĩ chúng tôi vẫn phải làm được. Với 300.000 đồng cho một lần khám, chúng tôi phải cân nhắc làm xét nghiệm cần nhất, rồi cho thêm vài ngày thuốc, thế là vừa hết tiền. Cùng bệnh như thế, nếu vào bệnh viện tư, làm đủ các xét nghiệm và kê đủ loại thuốc thì chi phí hết vài triệu đồng.
Tiếp đến là vượt quỹ. Quỹ BHYT dành cho một bệnh viện là trần chi phí của một bệnh nhân nhân với tổng số bệnh nhân của năm trước và nhân thêm với hệ số K. Như vậy là từ đầu năm, BHYT giao cho bệnh viện một tổng tiền biết trước, gọi là quỹ BHYT của bệnh viện năm đó, và bệnh viện chỉ được tiêu trong phạm vi ấy. Nếu tiêu hơn gọi là "vượt quỹ", thường là sẽ không được thanh toán.
Tại sao phải quy định trần và quỹ? Để tránh lạm dụng BHYT. Vì các sơ sở khám chữa bệnh luôn có xu hướng tăng doanh thu bằng cách tăng chi phí điều trị. Khi khống chế trần điều trị, các đơn vị lại lách bằng cách tăng số lượt khám chữa bệnh, nên phải khống chế tiếp bằng tổng quỹ được phép dùng cho trước.
Khi bệnh viện chi tiêu vượt trần và vượt quỹ thì phần vượt đó BHYT không thanh toán, nói theo ngôn ngữ chuyên ngành là xuất toán. Xuất toán đáng sợ ở chỗ: các bệnh viện đã chi cho người bệnh rồi, đến khi quyết toán thì bị xuất toán, thế là mất, mất trắng.
Nhiều bệnh viện mất vài tỷ đến hàng trăm tỷ đồng. Số tiền này nhiều khi bị gọi một cách chưa chính xác lắm là tiền BHYT "nợ". Nếu hiểu theo nghĩa thông thường thì bệnh viện đã chi cho bệnh nhân, nay BHYT không thanh toán, thì đúng là BHYT nợ bệnh viện. Tuy nhiên nếu hiểu một cách công bằng thì: luật chơi đã công bố từ trước, bên nào vi phạm bên đó phải chịu. Còn nếu vi phạm hợp đồng rồi lại đòi "xóa bài đi làm lại" thì còn gọi gì là luật.
Đồng tiền đi liền khúc ruột, mình chữa tốt cho bệnh nhân nhưng lại bị mất tiền, bệnh viện nào cũng ấm ức. Nên quyết toán BHYT luôn là lúc căng thẳng giữa nhân viên y tế và nhân viên bảo hiểm. Hai bên đều có rất nhiều lý lẽ chứng minh mình làm đúng. Khi có những vướng mắc do hoàn cảnh bất khả kháng, việc giải quyết phải ở tầm Chính phủ, mới cân đối được nguồn lực.
Tôi cũng có lúc nghĩ oan cho BHYT là độc đoán, không hiểu chuyên môn ngành y. Nhưng sau khi đã ra làm y tế tư nhân, tôi mới thấy thông cảm vì BHYT phải chịu trách nhiệm về những đồng tiền ít ỏi mà họ nắm trong tay. Để chi được rộng rãi hơn, phải tăng quỹ BHYT, nhưng tình hình kinh tế chưa cho phép. Về lâu dài, quỹ BHYT sẽ còn khó khăn hơn khi số người đóng gần như đạt đỉnh, trong khi dân số lại già đi, chi tiêu y tế tăng lên.
Giải pháp thực tế là người dân nên tham gia nhiều quỹ bảo hiểm khác nhau để cùng chi trả mỗi khi có bệnh.
Các khó khăn mà ngành y đang gặp phải không phải do lỗi của BHYT, mà vì chúng ta còn nghèo. Thay vì tranh cãi và đổ lỗi, sự chia sẻ, thông cảm và hợp tác với nhau sẽ là một cuộc hôn nhân hạnh phúc giữa bảo hiểm và y tế, là cách tốt nhất để chăm sóc cho sức khỏe cộng đồng.
Quan Thế Dân